רוב הנשים מגיעות ללידה אחרי שהכינו כמעט הכול — את התיק, את החדר, את השאלות למיילדת. את הגוף עצמו כמעט אף אחת לא מכינה, לא מפני שזה לא חשוב אלא מפני שלא ברור מה בכלל אפשר לעשות.
אפשר לא מעט. ולא מדובר בתרגילים כלליים לכושר בהריון, אלא בעבודה ממוקדת על האזור שעובר את המאמץ הגדול ביותר בלידה.
מה עובר על רצפת האגן בלידה
בשלב שבו ראש התינוק עובר, רקמות הפרינאום נמתחות בשיא בכמעט 65 אחוז, והמתיחה של השריר והגיד באזור עשויה לגדול פי שלושה ממצבה הרגיל.
זו מתיחה גדולה, והיא קורית בטווח זמן קצר. חלק מהנשים עוברות אותה בלי פגיעה, ואצל חלק נגרם קרע או שנעשה חתך חיץ. לפי הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, בין 53 ל-79 אחוז מהנשים בלידה נרתיקית חוות קרע כלשהו — רובם המכריע קרעים שטחיים, בדרגה ראשונה או שנייה.
הקרעים העמוקים, אלה שמערבים את שריר הסוגר, הרבה יותר נדירים. ומה שמעלה את הסיכון אליהם הוא בעיקר דברים שלא בשליטתך: לידה מכשירנית בוואקום או במלקחיים, חתך חיץ בקו האמצע, לידה ראשונה, ומשקל לידה גבוה. זה חשוב לומר, כי לא הכול תלוי בהכנה — וגם לא באשמתך.
הרעיון מאחורי ההכנה הפיזית פשוט: רקמה שהתרגלה מראש להימתח, ושריר שיודע להרפות ולא רק להתכווץ, מגיעים לרגע הזה מוכנים יותר.
שלושת החלקים של ההכנה
הגמשת רקמה — בכל השכבות, לא רק בכניסה
עיסוי פרינאום הוא חלק מההכנה, והוא חלק חשוב — הוא גם היחיד שיש עליו מחקר של ממש. הוא מומלץ רשמית בהנחיות הקליניות של הקולג' הצרפתי למיילדות וגינקולוגיה לכל אישה שמעוניינת בו, ומה שמוכח לגביו הוא שהוא מפחית את הסיכוי לחתך חיץ: בסקירת קוקריין, מתוך כל 21 נשים שעשו עיסוי פרינאום נמנע חתך חיץ אחד שהיה נעשה אחרת. הוא גם מפחית פגיעה שדורשת תפירה, וזה הודגם בלידה ראשונה בנרתיק, שם הסיכון ממילא גבוה יותר.
מתחילים משבוע 34, ומספיק פעם עד פעמיים בשבוע. במחקרים העיסוי נעשה בבית, על ידי האישה עצמה או על ידי בן או בת הזוג. אני מלמדת את הטכניקה בפגישה, ואפשר להדריך גם את בן או בת הזוג.
ועכשיו שני הדברים שמבדילים בין זה לבין מה שנעשה בקליניקה.
הראשון: אנחנו לא מעסות סתם. עיסוי מתוך דף הוראות הוא אותו עיסוי לכל אישה — אותה טכניקה, אותו מקום, אותו לחץ. בקליניקה הדבר הראשון שנעשה הוא למצוא איפה אצלך הרקמה באמת מוגבלת: איפה יש כיווץ, איפה יש רגישות, איפה יש צלקת מלידה קודמת או מחתך קודם שמשנה את הגמישות המקומית. לשם מכוונים. גם מה שאת ממשיכה לעשות בבית מכוון לפי מה שנמצא — ולא לפי הוראה כללית.
השני: הרקמה שבכניסה היא שכבה אחת מתוך כמה. רצפת האגן בנויה בשכבות: מתחת לשכבה השטחית יש מעטפת אמצעית, ומתחתיה השכבה העמוקה — השריר המרכזי שנושא את העומס. ראש התינוק לא עובר רק דרך הכניסה, הוא עובר דרך כל התעלה, וכל שכבה בדרך צריכה להיפתח. לשכבות הפנימיות אי אפשר להגיע לבד — לא בגלל טכניקה, אלא בגלל מרחק וכיוון.
זה ההבדל בין עיסוי פרינאום לבין הכנה פיזיותרפית ללידה: הראשון הוא טכניקה אחת, זהה לכולן, על שכבה אחת. השנייה מתחילה בהערכה, ומתייחסת לרקמה בכל השכבות ולכל מה שמושך אותה מבחוץ.
ומה שהוגן לומר: המחקרים בדקו בדיוק את החלק הביתי. את העבודה הממוקדת ואת השכבות העמוקות אף מחקר לא השווה מולו, ולכן אני לא מבטיחה לך שהן מוסיפות מעבר למה שנמדד. אני כן אומרת לך בדיוק מה נעשה ולמה — ואת מחליטה מתוך זה.
מה שמושך מבחוץ — ירכיים, אגן ועמוד שדרה
רצפת האגן היא לא איבר עצמאי שתלוי באוויר. היא נקשרת פיזית לשרירים שמסביבה, ומתח בהם נמשך אליה ישירות.
האובטורטור אינטרנוס מצפה את הדופן הפנימית של האגן, והוא גם אחד המסובבים של מפרק הירך. רצפת האגן ממש נתלית עליו — קשת הגידים שממנה יוצא השריר המרכזי של רצפת האגן עוברת לאורך המעטפת שלו. כשהוא מכווץ, המשיכה עוברת פנימה.
הפיריפורמיס יוצא מעצם העצה ועובר אל הירך. מתח בו משפיע על המנח של העצה — ורצפת האגן נקשרת לעצה מאחור.
וגם רקמה רחוקה יותר משפיעה: גמישות של עמוד השדרה והרקמות שסביבו, ניידות של בית החזה, ומתח בשרירי הירך האחוריים שנקשרים אל האגן דרך אותה מערכת רצועות. הכול משפיע גם על היכולת לנוע בין תנוחות בלידה, וגם על הדרך שבה נבנה הלחץ בבטן.
לכן חלק מההכנה מתרחש לא באזור עצמו — שחרור של האזור סביב מפרק הירך, עבודה על ניידות האגן והגב, ותרגילים שאת ממשיכה איתם בבית.
מה מבוסס ומה לא. הקשרים האנטומיים האלה מתוארים היטב ואינם שנויים במחלוקת. ומה שהמנח בלידה עושה — גם עליו יש נתונים: בסקירה של 22 מחקרים, תנוחות זקופות או על הצד היו קשורות לפחות חתכי חיץ ולפחות לידות מכשירניות, אם כי ליותר קרעים שטחיים בדרגה שנייה. ובמחקר אקראי אחד, נשים עם אפידורל שילדו בשכיבה על הצד ועם דחיית תחילת הלחיצה הגיעו לפרינאום שלם בשיעור של 40 אחוז לעומת 12 אחוז בתנוחת הליתוטומיה המקובלת.
אבל שימי לב מה זה אומר ומה לא: זה אומר שהמנח בלידה משנה משהו. זה לא אומר שעבודה על הירכיים בהריון משנה את תוצאות הלידה — את זה אף אחד לא בדק. ההיגיון הוא שאישה שהאגן והירכיים שלה ניידים יותר תוכל להשתמש בטווח רחב יותר של מנחים ולהישאר בהם בנוחות. זה היגיון סביר, וזה לא ממצא מוכח — ואני אומרת את זה במפורש כי מגיע לך לדעת מה כל דבר שווה.
תרגול לחיצה — ומה שרואים באולטראסאונד
בשלב הלחיצה יש משמעות לאן מכוון הלחץ שנוצר בבטן. לחיצה עם עצירת נשימה ודחיפה כלפי מטה לתוך רצפת אגן שנשארת סגורה מייצרת התנגדות. לחיצה שבה רצפת האגן מרפה מפנה את הלחץ לכיוון הנכון.
ההבדל בין השניים לא מורגש מבפנים. אישה יכולה להיות בטוחה שהיא עושה דבר אחד, ובפועל לעשות בדיוק את ההפך — וזו לא שאלה של מאמץ אלא של תחושה שקשה לכייל בלי משוב.
כאן נכנס האולטראסאונד התפקודי. אנחנו מסתכלות יחד על המסך ורואות מה קורה בפועל: האם רצפת האגן משתחררת בזמן הלחיצה או נסגרת.
חשוב שיהיה ברור: האולטראסאונד הזה אינו בדיקה אבחנתית ואינו סריקה של התינוק. הוא לא מחליף שום בדיקה במעקב ההריון. הוא כלי משוב שמראה תנועה של שריר — ותו לא.
ומה שהופך את זה לשימושי הוא שאפשר להשוות.
משנות מנח: שכיבה על הגב, שכיבה על הצד, עמידה על ארבע או על הברכיים. אותה אישה, אותו מאמץ — ולפעמים תמונה שונה לגמרי. יש נשים שמנח אחד פותח אצלן את רצפת האגן ומנח אחר סוגר אותה.
ומשנות את הקיו — את הדבר שאני מבקשת ממך לעשות בזמן הלחיצה. קול ממושך של "שששש", קול פתוח וחזק, או נשיפה מווסתת כנגד התנגדות קלה. כל אחד מהם מייצר דפוס אחר של לחץ בבטן, ולכל אישה מתאים משהו אחר.
זו אותה מיומנות בדיוק שמשמשת בהתרוקנות: להוציא בלי להידחק, ולתת לשריר להיפתח במקום להילחם בו.
ומה שההנחיות אומרות תומך בדיוק בגישה הזו: אין ראיות שטכניקת לחיצה אחת עדיפה על אחרת, וההמלצה הרשמית היא שכל אישה תלחץ בדרך שהיא מוצאת כיעילה עבורה. אבל כדי לדעת מה יעיל עבורך, צריך לבדוק — ועדיף לעשות את זה כשאת רגועה על מיטת טיפולים, ולא בפעם הראשונה באמצע לידה.
ומה עם בן או בת הזוג
בן או בת הזוג נמצאים איתך בלידה שעות ארוכות, ולרוב בלי לדעת מה בדיוק לעשות עם הידיים.
אני מדריכה אותם על דברים מעשיים: איך להקל על כאב באגן בזמן צירים, איך לתמוך בך פיזית במנחים השונים כדי שתוכלי להישאר בתנוחה שנוחה לך בלי להתעייף, ומה אפשר לעשות כבר בבית, בשעות שלפני הנסיעה לבית החולים — שהן לא פעם השעות הארוכות ביותר.
אפשר גם ללמד אותם את טכניקת עיסוי הפרינאום. במחקרים העיסוי נעשה על ידי האישה או על ידי בן או בת הזוג, ושתי הדרכים נבדקו.
ומה עם חיזוק רצפת האגן?
כאן יש אי-הבנה נפוצה, ואני מעדיפה לומר אותה בגלוי.
חיזוק רצפת האגן בהריון לא הוכח כמפחית קרעים בלידה, וההנחיות הקליניות לא ממליצות עליו למטרה הזו. אם קראת אחרת במקום אחר — זה לא מדויק.
מה שכן הוכח: חיזוק במהלך ההריון מפחית דליפת שתן בשלושת עד ששת החודשים שאחרי הלידה. זו תועלת אמיתית, והיא בדיוק התלונה שהכי הרבה נשים חיות איתה בשקט אחרי לידה.
אז כן, אנחנו עובדות גם על חיזוק — פשוט לא בשביל הלידה עצמה, אלא בשביל מה שבא אחריה. ולפעמים דווקא ההפך: אצל אישה שהשריר שלה מכווץ מדי, העבודה תהיה על הרפיה ולא על חיזוק.
מה המחקר מראה, ומה הוא לא מראה
אני מעדיפה שתדעי מה קונה מה, כדי שתחליטי מתוך ידיעה.
מה שיש לו תמיכה טובה:
עיסוי פרינאום בהריון מפחית חתך חיץ — זו הראיה החזקה ביותר בתחום, וארבעה גופים מסכימים עליה, בהם הקולג' הצרפתי והקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה. הוא גם מפחית פגיעה שדורשת תפירה בלידה ראשונה, ויש עדות שהוא מפחית כאב פרינאלי בחודשים שאחרי הלידה.
מה שלא הוכח — ונקודה שחשוב מאוד לדייק בה:
עיסוי פרינאום בהריון לא הוכח כמפחית את הקרעים בדרגות החמורות, אלה שמערבות את שריר הסוגר. סקירת קוקריין לא מצאה הבדל, וההנחיה הצרפתית קובעת זאת ברמת הראיה הגבוהה ביותר. אם מישהו מבטיח לך שעיסוי בבית ימנע קרע חמור — זה לא מה שהמחקר אומר.
וכאן נכנס בלבול שכדאי להכיר, כי הוא גורם להרבה מידע שגוי: יש שני דברים שנקראים "עיסוי פרינאום". האחד נעשה בבית בהריון, על ידך. השני נעשה בחדר לידה, בזמן הלחיצה, על ידי המיילדת. ולשני יש דווקא כן עדות להפחתת קרעים בדרגה 3–4. כשקוראים באינטרנט שעיסוי פרינאום מונע קרעים חמורים — לרוב מדובר בשני, ומייחסים את זה לראשון. ר' הפרק הבא.
עיסוי בהריון גם לא הוכח כמשפיע על לידה מכשירנית ולא על דליפת שתן בהמשך.
ולגבי מכשירי הרחבה מתנפחים שמשווקים לקראת לידה: ההנחיות הקליניות בדקו אותם וקבעו שהם אינם מספקים הגנה על הפרינאום, ואינם מומלצים למטרה הזו. אם שקלת לרכוש כזה — זו התשובה, וכדאי שהיא תגיע לפני ההוצאה.
מה מוכח לגבי חדר הלידה עצמו
זה לא החלק שלי, ואני לא נמצאת שם. אבל מגיע לך לדעת מה כתוב בהנחיות, כי המידע הזה כמעט לא מגיע לנשים בעברית.
הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה מפרסם הנחיה ייעודית למניעת קרעים בלידה, ושתי המלצות בה נוגעות ישירות לרגע שבו הפרינאום נמתח:
קומפרסים חמים על הפרינאום בזמן הלחיצה. זו ההמלצה החזקה ביותר במסמך כולו — דרגה A, כלומר ראיות טובות ועקביות. הם הודגמו כמפחיתים קרעים בדרגה 3 ו-4.
עיסוי של הפרינאום על ידי המיילדת בזמן השלב השני של הלידה. מסווג דרגה B, ונמצא קשור להפחתת קרעים בדרגה 3–4 בהשוואה לגישה שלא נוגעת בפרינאום כלל.
מה עושים עם המידע הזה. לא באים לחדר לידה עם רשימת דרישות — ההחלטות שם נעשות על ידי הצוות לפי איך שהלידה מתקדמת, ולא כל דבר מתאים לכל לידה. אבל זו שיחה לגיטימית לגמרי לנהל מראש עם המיילדת שלך או בסיור בחדר לידה, ובחלק מהמקומות בארץ זו ממילא פרקטיקה מקובלת. לדעת שהדברים האלה קיימים ומגובים בהנחיות זה כבר הרבה.
איך נראית פגישת הכנה
שיחה — על ההריון, על לידות קודמות אם היו, על מה שמדאיג אותך ועל מה ששמעת.
הערכה תפקודית של רצפת האגן — כוח, יכולת הרפיה, גמישות רקמה בכל השכבות, וטווחי תנועה בירכיים ובאגן. מכאן יוצא הכול: מה שנמצא בהערכה הוא מה שמטופל, ומה שמטופל הוא מה שאת ממשיכה איתו בבית. הכול בקצב שלך ובהסכמתך המלאה, ואם משהו לא אפשרי היום נעבוד עם מה שכן.
עבודה ידנית ממוקדת על האזורים שזוהו כמכווצים או מוגבלים — ברקמה עצמה ובשרירים שמושכים אליה מבחוץ.
לימוד מעשי — טכניקת העיסוי לביצוע בבית, מכוונת לפי מה שנמצא אצלך; תרגול לחיצה עם משוב; ותרגילים ותנוחות שמתאימים לך.
לרוב מדובר בפגישה או שתיים בשליש האחרון, ולא בסדרה ארוכה. אם עולה משהו שדורש טיפול — כאב אגן, דליפה, קושי בהתרוקנות — נטפל בו בנפרד.
החלק שאני עושה
הכנה ללידה כוללת גם חלק מיילדותי — מה קורה בלידה עצמה, מבשרי לידה, והחלטות שמתקבלות בדרך.
אני עושה את החלק הפיזי בלבד. בעבר העברתי גם קורסי הכנה ללידה, ובחרתי להתמקד בליבה המקצועית שלי. את השאר אני משאירה לאנשי המקצוע שעוסקים בו.
השניים לא מתחרים: קורס הכנה ללידה נותן לך את התמונה של מה שקורה בחדר לידה. מה שאני נותנת הוא גוף שמגיע לשם מוכן יותר.
ליווי לאורך ההריון
מעבר להכנה הממוקדת ללידה, אני מלווה נשים לאורך ההריון בכאבי גב ואגן, בדליפת שתן, בעצירות ובהתאמה של פעילות גופנית.
מי אני
ריטה רודין, פיזיותרפיסטית לשיקום רצפת האגן.
בעלת תואר שני (MSc.PT) בפיזיותרפיה, במסגרתו חקרתי דליפת שתן במאמץ באמצעות אולטראסאונד. מרכזת תחום בריאות האישה במחלקת הפיזיותרפיה של המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא), ובעלת קליניקה פרטית בנס ציונה.
מתי לפנות
הזמן הטבעי הוא סביב שבוע 32–34 — מוקדם מספיק כדי שיהיה זמן לעבוד, ולא מוקדם מדי מכדי שזה יהיה רלוונטי.
אבל גם אם את בשבוע 37 וחשבת על זה רק עכשיו — עדיין יש מה לעשות.
להגיע אליי לא נדרשת הפניה. בהריון בסיכון, אחרי טיפולי שמירה או במצבים שדורשים מעקב מיוחד, אבקש אישור מהרופא/ה שמלווה אותך לפני שנתחיל.
אפשר לכתוב לי בוואטסאפ, בדיסקרטיות מלאה: 052-3939989
הקליניקה בנס ציונה, ומגיעות אליי נשים מכל אזור השפלה.
המידע בעמוד זה אינו תחליף לייעוץ רפואי, לאבחון או להערכה אישית, ואינו מחליף את המעקב הרפואי אחר ההריון.
מקורות
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. ACOG Practice Bulletin No. 198. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87–e102.
- Beckmann MM, Stock OM. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(4):CD005123.
- Abdelhakim AM, Eldesouky E, Abo Elmagd I, et al. Antenatal perineal massage benefits in reducing perineal trauma and postpartum morbidities: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int Urogynecol J. 2020.
- Ducarme G, Pizzoferrato AC, de Tayrac R, et al. Perineal prevention and protection in obstetrics: CNGOF Clinical Practice Guidelines. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2018.
